La estenosis de canal lumbar es una patología frecuente en la práctica clínica diaria de un neurocirujano. Como su nombre indica, consiste en la disminución de los diámetros del canal lumbar, tanto del diámetro antero-posterior (estenosis central) como de los forámenes o de los recesos laterales.
Generalmente es secundaria a una hipertrofia de las facetas articulares junto con el ligamento amarillo, que puede verse acentuada con la aparición de "bulging" discal, espondilolistesis o con una estenosis de canal lumbar congénita. Hay entidades nosológicas que se asocian con una disminución de los diámetros de este canal, como la acondroplasia, la enfermedad de Paget o la espondilitis anquilosante.
La estenosis de canal lumbar sintomática se presenta con más frecuencia en L4-L5, después en L3-L4 y por último en L5-S1. Clínicamente, se suele presentar como una constelación de síntomas que se denominan síndrome de Verbiest o claudicación neurógena de la marcha (pérdida de fuerza, parestesias o calambres en miembros inferiores, uni o bilaterales, que se desencadenan con una cantidad variable de ejercicio, remitiendo típicamente en posición antropoide o con la sedestación). No es infrecuente la presentación con dolor ciático cuando hay estenosis de receso lateral o foraminal. El principal diagnóstico diferencial es con la claudicación de origen vascular.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
De cirugía urgente

1) Síndrome de cauda equina
2) Déficit motor progresivo

De cirugía no urgente
1) Claudicación neurógena de la marcha, tras cumplimentar tratamiento médico-fisioterápico al menos durante 3 meses
2) Dolor incontrolable, sobe todo ciático, con tratamiento conservador de más de 4-6 semanas de evolución, siempre que exista congruencia entre el cuadro clínico y los hallazgos radiológicos.

OPCIONES QUIRÚRGICAS
Los beneficios de la cirugía frente al tratamiento conservador parecen significativos durante los 2 primeros años tras la cirugía. A medida que aumentamos el tiempo de seguimiento, las diferencias se diluyen (frecuente cross-over en las series).
Las diferentes opciones quirúrgicas son:

a) Descompresión posterior del canal. Se puede hacer mediante:
• Laminectomía clásica.
• Recalibrado del canal lumbar. Consiste en hacer una laminotomía con flavectomía y facetectomía parcial, descomprimiendo el saco dural, pero, a la vez, preservando todo lo posible la mayor parte del complejo óseo-ligamentario posterior para no generar o agravar inestabilidad.

b) Descompresión posterior del canal y fusión.
La fusión puede ser no instrumentada (con chips óseos autólogos generalmente) o instrumentada (con tornillos pediculares con o sin implantes intersomáticos). La fusión con implantes intersomáticos y tornillos pediculares es el tratamiento más utilizado en la actualidad cuando hay estenosis de canal junto con una inestabilidad franca, como en espondilolistesis y en escoliosis degenerativas
No hay evidencia de que la fusión sea superior a la descompresión en aquellos pacientes en los que no haya espondilolistesis o escoliosis degenerativas. Sin embargo, hay evidencia clase III de que la fusión mejora los resultados en pacientes con espondilolistesis o deformidad asociadas a la estenosis.
Hay evidencia Clase II de que en pacientes con inestabilidad demostrada preoperatoriamente con radiografías dinámicas la fusión sumada a la descompresión mejora los resultados.
Hay evidencia Clase III de que descompresiones amplias o facetectomías pueden producir inestabilidad iatrogénica, por lo que la fusión en estos casos mejora los resultados.
No hay evidencia de diferencias clínicas entre fusión instrumentada o no, ni entre tipos de instrumentación.

c) Espaciadores interespinosos.
Provocan una distracción entre las dos apófisis espinosas, separando las carillas articulares y distrayendo un ligamento amarillo que generalmente esta plegado e hipertrofiado, ampliándose así el canal. Por otro lado también logramos aumentar la superficie de los forámenes.
La evidencia científica de calidad y con suficiente seguimiento es muy limitada. Algunos estudios muestran superioridad en resultados frente al tratamiento conservador. Los espaciadores interespinosos pueden ser una opción en pacientes de edad que no presenten inestabilidad o deformidad. No cierran la posibilidad de una futura cirugía más convencional